0

Personalized Medicine en DSM-V: Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van ADHD en Depressie

De behandeling van psychiatrische klachten is constant onderhevig aan nieuwe inzichten en wetenschappelijke ontwikkelingen. Daar waar in een ver verleden lobotomie een gangbare behandelmethode voor ernstige hersenaandoeningen was, worden tegenwoordig toediening van medicijnen en gesprekstherapieën op grote schaal toegepast. De laatste jaren is onze neurobiologische kennis van psychiatrische aandoeningen enorm toegenomen en de implementatie van deze kennis in de psychologische praktijk is een nieuwe uitdaging waar behandelaars voor gesteld worden.

De laatste jaren is sprake van een verschuiving van een systemische – ofwel medicamenteuze behandeling – naar een meer locale behandeling waarbij de aanpak van aandoeningen gericht is op specifieke gebieden of netwerken in het brein.  Voorbeelden van locale behandelmethoden zijn de toepassing van magnetische hersenstimulatie (rTMS), deep-brain stimulation en EEG-Biofeedback ofwel Neurofeedback. Een andere ontwikkeling die hier complementair aan is, is die van de Personalized Medicine. Hierbij wordt gestreefd naar een personalisering van therapie op basis van genotypische en fenotypische informatie om aldoende tot een hogere effectiviteit van verschillende behandelingen te komen.

Eén van de belangrijke vraagstukken waar op ingegaan zal worden is ‘wat kan de ontwikkeling van locale behandelmodaliteiten en de toepassing van Personalized Medicine toevoegen aan de huidige psychiatrische / psychologische praktijk?’ Vervolgens zal specifiek ingegaan worden op wat Personalized Medicine en deze nieuwe lokale behandelmethoden concreet kunnen betekenen voor de behandeling van ADHD en depressie.

Van een systemische behandelmethode naar Personalized Medicine ofwel Theranostics

De huidige conventionele behandelmethoden in de geestelijke gezondheidszorg zijn gebaseerd op gesprekstherapieën en medicijnen (‘systemische’ benadering). De effectiviteit van medicatie bestaat er uit dat een bepaalde neurotransmitterstof zoals bv. 5-HT (serotonine) in het gehele brein verhoogd wordt, terwijl het vaak maar in een specifiek gedeelte van de hersenen nodig is. Dit verklaart voor een groot gedeelte ook de bijwerkingprofielen van de vele typen medicatie. Tevens heeft medicamenteuze behandeling in de psychiatrie maar een beperkte effectiviteit (40-60% bij depressie (Keller et al., 2000) en 60-80% bij ADHD (Swanson et al., 1993 & Gordon, 2007)). Op basis van een recente meta-analyse blijkt er zelfs geen klinisch relevant effect van antidepressiva ten opzichte van placebo behalve bij extreem depressieve patiënten waar het effect te wijten is aan een lagere placebo response (Kirsch et al., 2008).

De laatste tijd zijn een aantal nieuwe veelbelovende ‘lokale’ behandelmethoden gerapporteerd zoals de behandeling van depressieve klachten met magnetische hersenstimulatie (rTMS: Wasserman & Lisanby, 2001); de behandeling van Tinnitus en Chronische pijn middels elektrische of magnetische (rTMS) stimulatie van de auditieve en sensomotorische cortex (de Ridder et al. 2007 a; 2007 b); ontwaken uit een ‘coma toestand’ (minimally conscious state) door deep-brain stimulation (Schiff et al. 2007), het onderdrukken van auditieve hallucinaties bij Schizofrenie middels magnetische hersenstimulatie (Hoffman et al. 2000, 2003, 2005) en Neurofeedback / EEG Biofeedback behandeling bij ADHD en Epilepsie (Sterman, 2000; Lubar, 1991; Lubar & Lubar, 1984; Lubar, Swartwood, Swartwood & O’Donnell, 1995).

Deze nieuw ontwikkelde behandelmethoden geven ons ook een geheel nieuwe kijk op de diagnostiek en behandeling van hersenaandoeningen waar grove categorieën als ‘depressie’ of ‘schizofrenie’ niet langer richtinggevend zijn. Bij deze nieuwe behandelmethoden wordt eerder op het niveau van een specifieke klacht naar de oorzaak gezocht zoals auditieve hallucinaties, sombere stemming of het oorsuizen, zonder dat dit blindelings op alle patiënten met eenzelfde diagnose wordt toegepast. Bij deze nieuwe behandelingen is de ‘diagnostiek’ – ofwel het personaliseren – vaak de meest kritische factor, zoals eerst bepalen of er inderdaad sprake is van een verminderde activiteit van de linkerfrontaal cortex bij depressieve problematiek alvorens rTMS te gebruiken (Eschweiler et al. 2000) of bepalen waar exact op de auditieve cortex de bron van het oorsuizen zich bevindt middels LORETA (bronlokalisatie) en fMRI (de Ridder et al. 2007a). Deze lokalere behandelmethoden hebben als belangrijk voordeel dat er minder bijwerkingen optreden en potentieel een hogere effectiviteit laten zien. Een belangrijk nadeel is dat er vanuit de diagnostiek wel eerst een duidelijk aanwijsbare oorzaak gevonden moet kunnen worden alvorens de behandeling toe te kunnen passen, waardoor lang niet alle patiënten hiervoor in aanmerking komen.

Effectievere behandelingen

De ontwikkelingen van deze nieuwe locale behandelmethoden is tevens complementair aan de ontwikkeling van Personalized Medicine. Personalized Medicine is een nieuwe benadering waarbij het hoofddoel is om tot effectievere behandelingen te komen door het personaliseren van behandeling. Meestal wordt in dit verband gedacht aan genetische markers die het effect van een bepaald medicament het beste voorspellen zoals in het schoolvoorbeeld bij Herceptin. Dit is een medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van borstkanker bij patiënten die een genetische over-expressie laten zien van een specifiek eiwit beter bekend als Human Epidermal Growth Factor receptor 2 (HER2: Piccart et al., 2005). Dit medicijn werkt dus alleen goed bij deze sub-groep van patiënten die dus goed te karakteriseren zijn middels een genetische test.

Gezien de relatief lage effectiviteit van o.a. antidepressiva (40-60%) en stimulantia (60-80%) lijkt de behoefte aan een gepersonaliseerde benadering bij psychiatrische aandoeningen erg groot. Daarnaast, is er geen enkele psychiatrische aandoening die geheel genetisch bepaald is (Hyman, 2007), waardoor een genetische benadering van Personalized Medicine voor de psychiatrie niet realistisch lijkt. In dat kader is door bijvoorbeeld Gordon (2007) ook wel de term ‘Neuromarker’ voorgesteld en door Johnstone et al. (2005) ook wel de term ‘EEG Fenotype’. De basis hiervan is dat neuroimaging (bv. QEEG, PET scans) gezien kan worden als een fenotype waarin zowel de effecten van nature als nurture terug te vinden zijn, en daarmee een betrouwbaardere indicatie kunnen geven van de ‘toestand van het systeem’.

Hiermee kunnen deze Neuromarkers of EEG-Fenotypes ook een betrouwbare voorspeller zijn voor succes van verschillende behandelmethoden. Dit principe is in een revolutionair onderzoek van Suffin & Emory (1995) reeds succesvol toegepast. Bij een grote groep patiënten met affectieve problematiek (Depressie) of Aandachtsproblematiek (ADHD) schreven zij enkel op basis van het kwantitatief EEG (QEEG) een bepaald type medicatie voor. Zo kon het gebeuren dat een depressieve patiënt ritalin kreeg voorgeschreven en een ADHD patiënt een antidepressivum, enkel op basis van hun QEEG. In hun studie zijn de effecten voor de verschillende medicatie typen: 87% (Antidepressiva – frontale alpha groep), 100% (Stimulantia – frontale theta groep), 85% (Anticonvulsieve medicatie/Lithium – frontale alpha & hypercoherent) en 80% (Anticonvulsieve medicatie – frontale theta & hypercoherent).

De achtergrond van deze methode wordt in de secties over ADHD en Depressie verder uitgelegd. Hieruit blijkt al wel dat deze percentages duidelijk hoger liggen dan wat doorgaans wordt gerapporteerd in de literatuur voor antidepressiva en ritalin en dit lijkt dus – vanuit de behandeleffectiviteit bekeken – een veelbelovende aanpak.

veranderingen in opvattingen in de psychologische diagnostiek

Deze nieuwe ontwikkelingen lijken veranderingen in opvattingen in de psychologische diagnostiek teweeg te brengen zoals blijkt uit het volgende citaat van de APA over de ontwikkeling van de DSM-V:

“It is our goal to translate basic and clinical neuroscience research relating brain structure, brain function, and behavior into a classification of psychiatric disorders based on etiology and pathophysiology. It is possible, even likely, that such a classification will be radically different from the current DSM-IV approach.” (Charney et al. APA).

In overeenstemming hiermee zijn de langverwachte veranderingen met betrekking tot nieuwe indeling van het belangrijkste klinische psychologisch handboek de DSM-V als volgt:

* As I: Genotype
* As II: Neurobiologisch fenotype
* As III: Gedragsmatig fenotype
* As IV: Omgevingsfactoren
* As V: Therapeutische targets en response (Charney et al. APA)

De voorgestelde nieuwe indeling van de DSM levert een totaal andere benadering op dan de huidige DSM-IV. Naar onze verwachting zal met name As II: het neurobiologische fenotype een interessante as worden, waar biologisch psychologisch onderzoek en neuropsychologisch onderzoek een belangrijke bijdrage kunnen leveren.

In het volgende deel zullen we 2 voorbeelden van ziektebeelden (ADHD en Depressie) behandelen om daarmee verder het belang van gepersonaliseerd onderzoek en gepersonaliseerde behandeling te demonstreren. Ook zullen we stil staan bij wat de bijdrage van deze ontwikkelingen voor de dagelijkse praktijk kan zijn.

Voor het ADHD voorbeeld klik hier
Voor het Depressie voorbeeld klik hier

Waarom Personalized Medicine –  Theranostics

Voor een leuke illustratie van “Waarom Personalized Medicine…?”, zie ook onderstaand filmpje

Beperkingen van de nieuwe lokalere behandelmethoden

Ondanks de veelbelovende resultaten en mogelijkheden van de in deze sectie besproken technieken, staan deze methoden veelal nog in de kinderschoenen en dienen als experimenteel gezien te worden. Bij sommige technieken zijn er vraagtekens met betrekking tot de veiligheid. Zo komen bij deep-brain stimulatie de nodige complicaties kijken aangezien het hier om een chirurgische ingreep gaat met vele risico’s. Ook voor de oppervlakkige hersenstimulatie is een chirurgische ingreep nodig, waardoor deze methoden enkel in de meest extreme gevallen ingezet worden

Andere technieken zoals rTMS en EEG Biofeedback / Neurofeedback zijn wel veilige behandelmodaliteiten gebleken, maar dienen alleen ingezet te worden voor die aandoeningen waarvoor ze goed onderzocht zijn. Zo wordt EEG Biofeedback of Neurofeedback tegenwoordig aangeprezen voor allerlei aandoeningen, maar er is enkel bewijs voor de effectiviteit van Neurofeedback  bij Epilepsie (Sterman, 2000) en ADHD (Lubar, 1991; Lubar & Lubar, 1984; Lubar, Swartwood, Swartwood & O’Donnell, 1995).

Ten slotte is een te eenzijdige benadering van deze technieken ook niet de juiste oplossing. Deze technieken kunnen snel en effectief de symptomen (zoals sombere stemming) verlichten. Echter, een adequate klinisch-psychologische inbedding is een vereiste om ook een lange termijn effect te bewerkstelligen en te zorgen dat een cliënt de bereikte symptoom verlichting ook in zijn leven kan inbedden.

meer lezen >>

Martijn Arns

Martijn ArnsDrs. Martijn Arns studied Biological psychology at the Radboud University Nijmegen. He is specialized in applied neuroscience: bringing neuroscience out of the laboratory with the goal to improve diagnostics and treatments in mental health care. He is specialized in Personalized Medicine, diagnostic services, Brain Computer Interfaces (BCI) and treatment of brain related disorders (such as ADHD and Depression) using techniques such as QEEG, neuropsychological assessments (IntegNeuro) and rTMS.

www.brainclinics.nl

Handboek neurofeedback bij ADHD / druk 1
Neurofeedback is een sterk opkomende behandeling die in Nederland steeds meer toegepast wordt. Recent onderzoek heeft laten zien dat Neurofeedback voor de behandeling van ADHD als een bewezen effectieve behandelmethode gezien kan worden. Dit boek geeft een overzicht van wat ADHD nu precies inhoudt op klinisch, neuropsychologisch, en neurofysiologisch gebied. Verder wordt in dit boek beschreven hoe Neurofeedback als behandelmethode bij ADHD wordt toegepast, alsmede de psychologische inbedding van Neurofeedback in de praktijk. Ook zullen kort de toepassing en resultaten van Neurofeedback bij epilepsie en autisme worden aangestipt. Als u dit boek heeft gelezen, bent u op de hoogte van alle laatste ontwikkelingen van Neurofeedback bij ADHD.
Dit boek is bedoeld voor professionals die zich willen verdiepen in neurofeedback en de toepassing ervan in de praktijk alsmede mensen die zich willen verdiepen in de neurobiologie, neuropsychologie en behandeling van ADHD. Ook is dit boek interessant voor studenten psychologie, geneeskunde en orthopedagogiek.

meer info: Handboekneurofeedback bij ADHD / druk 1 – Arns, M. & S. de Ridder

Over de auteur

Martijn Arns studeerde eind jaren 90 af als Biologisch psycholoog aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Na verschillende projecten op het gebied van toegepast hersenonderzoek in het Westmead Hospital in Sydney, het Max Planck Instituut in Munchen en Organon Research in Newhouse, begon hij in 2001 met wat nu Onderzoeksinstituut Brainclinics en Psychologenpraktijk Brainclinics is. Martijn Arns is gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht op EEG gebaseerde personalized medicine bij ADHD en depressie en is gespecialiseerd in toepassing van hersenscan-technieken bij het bepalen van de juiste behandeling bij ADHD en depressie. Daarnaast is hij gespecialiseerd in de ontwikkeling en toepassing van neuromodulatie technieken zoals neurofeedback bij de behandeling van ADHD en magnetische hersenstimulatie (rTMS) bij de behandeling van depressie. Bij Psychologenpraktijk Brainclinics superviseert Martijn Arns een team van gespecialiseerde psychologen bij de toepassing van deze technieken. Bij Onderzoeksinstituut Brainclinics voert Martijn Arns in samenwerking met een team onderzoekers en verschillende universiteiten toegepast wetenschappelijk onderzoek uit naar personalized medicine en neuromodulatie technieken. Daarnaast verzorgt hij verschillende (internationaal) geaccrediteerde opleidingen en cursussen op deze gebieden. Martijn Arns is directeur van Onderzoeksinstituut Brainclinics en Psychologenpraktijk Brainclinics, verbonden aan de Universiteit Utrecht, afdeling experimentele psychologie, en was oprichter van Brainquiry tot juli 2007. Daarnaast heeft Martijn Arns zitting in het bestuur van de International Pharmaco-EEG Society (IPEG) en is lid van diverse beroepsorganisaties zoals het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen), ISNR, ECNS, SAN, AAAS en ISAD. Voor zijn online CV zie ook LinkedIn en voor een overzicht van zijn publicaties zie ook Publications.

Laat een Bericht achter




Een foto bij uw reactie kan met een Gravatar.